蚌埠市卫生局对出院归档病历进行质量评定

    07年12月，蚌埠市卫生局按照《病历书写规范》中的“出院归档病历质量评定标准”要求，对全市11家二级以上医疗机构07年1-10月份的内科、外科、妇产科、儿科出院归档病历共330份，进行了质量评定。
    330份病历中，甲级病历146份，乙级病历182份，丙级病历2份，病历书写甲级率为44.24%，合格率为99.39%，其中，儿科、外科病历书写合格率达到100%。绝大部分病历能够按照要求进行书写，入院记录、病程记录、手术记录等各种病历记录完整规范，病程记录基本上能体现三级查房，严格执行各类知情同意书；护理文书记录客观、准确、完整，基本能反映患者真实的病情变化，符合护理文书书写基本原则。
　　检查中发现，甲级病案率距《安徽省二、三级综合医院评审标准》中甲级病案率>90%的要求存在很大差距；部分医院病历书写存在问题较多，共有2份丙级病历，分别出现在2所县级医院。这暴露出部分医院的病案质量管理较松懈，病案书写水平有待进一步提高；部分医院医疗质量和医疗安全存在隐患，医师依法执业的意识还有待加强。
    从蚌埠市卫生局此次组织的检查来看，医疗机构中医务人员不重视病历书写、病历书写不规范的行为较为普遍。按照依法行医和提高医疗质量等方面的要求，工作中还存在重视不够，执行规章制度、政策不严格的现象。蚌埠市卫生局的做法值得全省各市卫生局借鉴，各地应通过定期对本地区医疗机构督察、强化医疗文书的规范化管理，提高病历书写的质量，切实加强医疗服务质量的管理，保障医疗安全。



                                                                  （医政处）